Lei dos planos de saúde: o que diz a legislação?

Entenda o que diz a legislação a respeito dos planos de saúde. Saiba o que é obrigação da seguradora e o que não é.

Lei dos planos de saúde

Os planos de saúde existem desde meados dos anos 60, entretanto, naquela época, cada seguradora definia as suas próprias regras e benefícios para os contratos de saúde, razão pela qual existiam muitos conflitos entre os beneficiários e as operadoras.

Deste modo, em 1998, foi elaborada a lei nº. 9.656, pensada especificamente para planos e seguradoras de saúde. Deste modo, ficou estabelecido que todas as operadoras iriam seguir uma mesma diretriz para melhorar a relação entre os beneficiários e as operadoras.

Relações estas que, antes da criação da lei, movimentavam o judiciário com inúmeros casos abertos e reclamações constantes por parte dos beneficiários com as seguradoras e seus planos de saúde.

O que diz a lei?

A lei nº. 9. 656, de 1998, visa uma boa relação entre beneficiário e a seguradora, por isso suas cláusulas, regras e normativas são bem específicas, para que o entendimento sobre os direitos e deveres seja fácil.

A lei diz que todo plano de saúde deve ter:

Política de reajustes

Nesta política, fica claro que os contratos dos planos de saúde, sejam individuais ou familiares, somente podem sofrer reajuste em duas situações:

1.  quando houver mudanças por faixa etária; ou

2.  reajuste anual (vale ressaltar que quem controla o aumento das mensalidades dos planos de saúde é a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que desde o ano de 2000 é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil).

Prazos de carência para atendimento

A lei dos plano de saúde determina que as seguradoras deixem claros os prazos de carência, ou seja, toda e qualquer operadora de plano de saúde deve apresentar estas informações em seus contratos de saúde.

É preciso destacar, ainda, que:

  • a carência para atendimentos em situações de emergências e urgências é obrigatoriamente de 24h após a aplicação e assinatura do contrato do plano de saúde;
  • para outras situações a carência é de 180 dias;
  • partos tem carência de 300 dias, ou seja, menos de um ano.

Renovação

É permitido, segundo a referida lei, a renovação automática dos contratos de plano de saúde pela operadora a partir do vencimento da vigência inicial. Entretanto, são proibidas cobranças de taxas para renovação em contratos individuais.

Cobertura essencial

Ficou definido que as seguradoras têm a obrigação de oferecer uma cobertura mínima no plano de saúde, que deve conter:

  • consultas médicas ilimitadas;
  • dias de internação hospitalares e em CTIs;
  • assistência obrigatória de outros profissionais de saúde durante a internação (desde que haja solicitação formal do médico responsável); e
  • cobertura de próteses, órteses e acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocadas e retiradas.

E, para evitar discussões jurídicas, ficou estipulado que os planos de saúde NĀO são OBRIGADOS a cobrir tratamentos como:

  • próteses e órteses não-cirúrgicas;
  • tratamentos ou cirurgias estéticas;
  • transplantes (à exceção de córneas e rim);
  • inseminação artificial; e
  • medicamentos para tratamentos domiciliares.

Reembolsos

Para o reembolso, a lei do plano de saúde deixa claro que tal ação será utilizada em questão de emergências ou urgências e também em situações comprovadas em que o plano não oferece o serviço que o beneficiário necessita, ou seja, em casos de limitações por parte do próprio plano.

A legislação ainda determina que o valor do reembolso deve ser equivalente aos preços estipulados pela tabela da empresa operadora do seguro de saúde, valor este que deve ser apresentado ao beneficiário no momento da assinatura do contrato.

Entretanto, a lei de reembolso não é uma obrigação do plano de saúde, por isso este pode não ser um serviço oferecido por todas as seguradoras.

Mudanças no plano de saúde

Desde 1998, essa lei não sofreu nenhuma mudança significativamente grande, mas algumas normativas foram criadas com a finalidade de melhorar a condição dos beneficiários e das operadoras também.

Por exemplo, em dezembro de 2019, a ANS aprovou uma normativa direcionada à carência, com relação à portabilidade de planos.

Os beneficiários de planos coletivos agora podem mudar o seu plano ou a operadora, sem precisar cumprir uma carência mínima, assim como os prazos para efetuar esta troca também deixou de existir.

Outra normativa bem recente acrescentada à lei dos planos e seguros de saúde, e que vale a pena ser comentada, é referente à pandemia que estamos vivendo.

No dia 13 de março de 2020, a normativa aprovada diz que todo plano de saúde deve incluir exames de diagnósticos do coronavírus no Rol de Procedimentos Obrigatórios e, por conta disso, os prazos de procedimentos eletivos foram alterados.

A procura por planos e seguros de saúde tem crescido consideravelmente nos últimos anos e, especialmente neste ano de 2020, por causa do novo coronavírus, o crescimento também foi perceptível nos planos de saúde empresarial.

As organizações aumentaram o número de seguros de saúde e de planos que assegurem seus colaboradores por causa da pandemia.

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